使用される方の年齢 必須 - 選択 - 15歳以上80歳未満 15歳未満（※使用できません） 80歳以上（※使用できません）
使用される方の性別 必須 - 選択 - 男性 女性
かかっている疾病はありますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)
現在、医師の診察を受けていますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)
ご使用中の医薬品はありますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)
医薬品の副作用経験はありますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)
妊娠（可能性を含む）もしくは授乳していますか 必須 - 選択 - いずれもない 授乳中 妊娠の可能性がある 妊娠中
この医薬品の使用経験はありますか 必須 - 選択 - ない ある
症状または目的を教えてください 必須 - 選択 - 1)胃痛・胃もたれ 2)胸焼け・むかつき 3)その他（※使用できません）
なにかご質問はありますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)