使用される方の年齢 必須 - 選択 - 6歳以上65歳未満 65歳以上 6歳未満（※使用できません）
使用される方の性別 必須 - 選択 - 男性 女性
かかっている疾病はありますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)
現在、医師の診察を受けていますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)
ご使用中の医薬品はありますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)
医薬品の副作用経験はありますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)
妊娠（可能性を含む）もしくは授乳していますか 必須 - 選択 - いずれもない 授乳中 妊娠の可能性がある 妊娠中
この医薬品の使用経験はありますか 必須 - 選択 - ない ある
症状または目的を教えてください 必須 - 選択 - 口唇ヘルペスの再発治療 その他（※使用できません）
過去に医師の診断・治療を受けたことがありますか 必須 - 選択 - ある ない（※使用できません）
なにかご質問はありますか 必須 - 選択 - ない ある(詳細を備考欄に入力必要)