使用者の年齢は 必須 - 選択 - 20歳以上 20歳未満（使用できません）
使用者の性別は 必須 - 選択 - 男性 女性（使用できません）
ご使用中の医薬品 必須 - 選択 - なし あり（要望欄に記載してください）
かかっている疾病は 必須 - 選択 - なし あり（要望欄に記載してください）
妊娠、またはその可能性は 必須 - 選択 - なし あり
授乳中ですか 必須 - 選択 - 授乳中でない 授乳中である
この医薬品の使用経験は 必須 - 選択 - ある ない
医薬品の副作用経験は 必須 - 選択 - なし あり（要望欄に記載してください）
症状や使用目的は 必須 - 選択 - 足のむくみ、それに伴うだるさ、重さ、つっぱり感、痛みなど その他
足以外、全身にむくみはありますか 必須 - 選択 - ない ある
薬剤師から届くメールに承諾しないと発送できません 必須 - 選択 - --------選択ください--------- 理解しました