この薬を使用される方の年齢 必須 - 選択 - 6歳〜64歳 65歳〜79歳 80歳以上 6歳未満（使用できません）
この薬を使用される方の性別 必須 - 選択 - 男性 女性
どの症状・目的に使いますか？ 必須 - 選択 - 口唇ヘルペスの再発 上記以外（使用できません）
過去に医師の診断・治療を受けたことがありますか？ 必須 - 選択 - ある ない（使用できません）
患部が広範囲ですか？ 必須 - 選択 - 広範囲ではない 広範囲（使用できません）
妊娠中、授乳中の確認 必須 - 選択 - どちらにも該当しない 妊娠中（可能性含む） 授乳中
口唇ヘルペス治療薬の使用経験はありますか？ 必須 - 選択 - ある ない
医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？ 必須 - 選択 - ない ある（詳細を要望欄へご記入ください）
使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？ 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（購入できません）
いま医師の治療を受けていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい(病名と服用中の薬を要望欄へ記入下さい)
薬剤師に質問・伝達事項などはありますか？ 必須 - 選択 - ない ある（要望欄へご記入ください）