戒名/法名（なしの場合は俗名を記入） 必須
没年月日（例：平成○○年　○○月○○日） 必須
享年（年齢/行年も可能） 必須
俗名（生前のお名前） 必須
その他ご要望欄（メールで相談も可） 必須
レイアウト確認可能メールアドレス 必須
商品はレイアウトご確定後の加工となります 必須 - 選択 - 了解
数日経っても当店からのメールが届かない場合はご連絡下さい 必須 - 選択 - 了解 アドレス違い、迷惑メール設定、プロバイダの状態などの 理由により当店からのメールが届かない場合がございます。 （土日祝日を除く営業日3日でレイアウトを送信しています）
ワンポント絵柄 必須 - 選択 - A：さくら B：蓮 C：百合 D：フラワー E：天使 F：ホウオウ 絵柄なし希望