本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある 必須 - 選択 - いいえ はい【使用しないでください】
女性である 必須 - 選択 - いいえ はい【使用しないでください】
年齢をお答えください 必須 - 選択 - 20歳以上65歳未満 20歳未満【使用しないでください】 65歳以上【ご相談ください】
頭髪が簡単に抜けてしまった 必須 - 選択 - いいえ はい【使用しないでください】
脱毛の部分が円形や楕円形で脱毛部分にうぶ毛がない 必須 - 選択 - いいえ はい【使用しないでください】
急激に脱毛している 必須 - 選択 - いいえ はい【使用しないでください】
頭皮にきず、湿疹あるいは炎症（発赤）がある 必須 - 選択 - いいえ はい【使用しないでください】
上記※1のようなパターンの脱毛あるいは薄毛ではない 必須 - 選択 - いいえ はい【使用しないでください】
家族兄弟姉妹に壮年性脱毛症の人はいない 必須 - 選択 - いいえ はい【ご相談ください】
高血圧・低血圧で治療中である/狭心症等、心臓に障害がある 必須 - 選択 - いいえ はい【必ずご相談ください】
甲状腺機能障害の診断を受けている 必須 - 選択 - いいえ はい【ご相談ください】
薬や化粧品などによりアレルギー症状を起こしたことがある 必須 - 選択 - いいえ はい【ご相談ください】
血圧が高い又は血圧が低い 必須 - 選択 - いいえ はい【ご相談ください】
心臓や腎臓に障害がある。または、むくみがある 必須 - 選択 - いいえ はい【ご相談ください】
本剤と他の育毛剤や外用剤を頭皮に併用しますか 必須 - 選択 - いいえ はい【併用はできません】
現在「壮年性脱毛症」治療のため通院していますか 必須 - 選択 - いいえ はい【ご相談ください】
ミノキシジル5%含有医薬品の使用経験等をお選びください 必須 - 選択 - 使用したことはない 半年未満の使用で効果を感じた 半年未満の使用で効果はなかった 半年以上の使用で効果を感じた 【半年以上使用で効果はなかった】
ミノキシジル含有医薬品使用での身体の不具合について 必須 - 選択 - 使用したことはない 使用したが、不具合の発現はない 【使用後、不具合が発現した】
本剤の製品説明を確認した 必須 - 選択 - はい いいえ【製品説明を確認ください】
回答に対し薬剤師が問題ないと判断した場合商品を発送します 必須 - 選択 - はい いいえ【ご使用いただけません】